O que deve constar em um laudo radiológico

Para os cirurgiões dentistas é imprescindível saber tudo o que deve constar em um laudo radiológico. Somente assim será possível verificar se o trabalho feito pelos radiologistas tem qualidade e segue os padrões necessários.

Tanto nos casos em que o radiologista faz o trabalho interno na empresa, quanto nos que o dentista contrata uma empresa de laudos a distância, deve-se sempre verificar se todos os itens necessários estão descritos.

Caso o dentista encontre alguma irregularidade, nesse sentido, precisa solicitar alterações e cobrar o radiologista para que execute o trabalho corretamente, para que não se tenham problemas futuros.

Neste post, vamos explicar o que deve constar em um laudo radiológico. Acompanhem agora mesmo!

6 itens que devem aparecer em um laudo radiológico

Existem uma série de itens que não podem ficar de fora em um laudo radiológico. Recomendamos que você elabore uma espécie de checklist para verificar todos eles, sempre que for revisar esse tipo de documento. Assim você garante que ele realmente contém um resumo das informações dos exames de imagem dos pacientes.

Os 6 itens que devem sempre aparecer em um laudo radiológico são os listados a seguir. Confira!

1.Tipo do exame

É imprescindível que o laudo radiológico traga qual é o tipo do exame. Assim, logo no início do laudo deve haver uma identificação que mostre se ele representa uma cefalometria, uma anatomia da ATM etc.

Ainda nesse seção, é necessário que seja indicada a hora e o tipo do estudo de imagem que foi realizado.

Veja um exemplo:

“A tomografia computadorizada da arcada dentária com contraste foi realizada em 17 de janeiro de 2019, às 14h40min.”

2. História clínica

Nessa parte do laudo deve ser incluída uma pequena lista com informações do paciente, como a sua idade, seu gênero e informações clínicas relevantes, como doenças que ele tenha e sintomas dos quais se queixa.

Se há um diagnóstico conhecido ou suspeito, ele também deve ser listado nessa seção, juntamente com a indicação ou razão para o estudo de imagem. A disponibilidade dessas informações aumenta a capacidade do radiologista de concentrar o relatório na condição única de cada paciente.

Veja um exemplo:

“Homem de 27 anos de idade, com mordida cruzada, em tratamento ortodôntico com uso de aparelho”.

3. Comparação

Se o radiologista comparou os estudos de imagem com outros exames anteriores realizado pelo paciente, deverá incluir as suas conclusões na seção de comparação.

As comparações podem ser feitas ao examinar pacientes que fazem tratamento com aparelhos ortodônticos, por exemplo. Assim, é possível verificar se está ocorrendo a evolução esperada.

Veja um exemplo:

“A comparação é feita para uma tomografia computadorizada realizada em 21 de agosto de 2018”.

4. Técnica

Essa parte do laudo precisa descrever como o estudo de imagem foi realizado, deixando claro, por exemplo, se foi utilizado contraste ou não. A descrição técnica pode ser usada para propósitos de documentação, não sendo muito útil para o paciente ou para o dentista.

No entanto, ao descrever a técnica utilizada, pode-se dar um direcionamento para radiologistas que realizarem outras análises no futuro.

Veja um exemplo:

“Imagens da fossa mandibular no osso temporal foram adquiridas após a administração de contraste oral.”

5. Descobertas

A parte do relatório do laudo radiológico mostra as observações e descobertas do radiologista em relação à cada área do corpo, examinada pelo estudo de imagem. No caso de exames odontológicos, obviamente, as observações se limitam à região dos dentes e arredores.

O radiologista precisa indicar se cada área analisada foi considerada normal, anormal ou potencialmente anormal. Assim, necessita fazer suas considerações, apontando os resultados do exame.

Veja um exemplo:

“- Seios maxilares com aspectos normais, com extensão alveolar;

– Cabeça da mandíbula direita e esquerda com anatomia normal;

– Osso basal com trabeculado e densidade normal;

– Presença de aparelho ortodôntico na arcada superior e inferior;

– Dente 28 semi-incluso;

– Dentes 38 e 48 semi-inclusos e impactados com inclinações mesiais. Observas proximidade da raiz com o canal mandibular;

– Demais elementos dentários normais quanto ao número, forma e mineração.”

6. Impressão

Finalmente, a última sessão do laudo radiográfico combina as descobertas, a história clínica do paciente e os resultados colhidos pelo diagnóstico. Assim, são apresentadas informações críticas para a tomada de decisões. É por isso que essa parte do relatório é a considerada mais importante de um relatório de radiologia.

Veja um exemplo:

“- Nenhum achado na TC atual explica a queixa do paciente por conta de dor na raiz dos dentes;

– Há uma nova lesão de cáries no dente número 38, que necessita de avaliação.

RECOMENDAÇÃO: Dada a história do paciente pelo uso de aparelho ortodôntico para alinhamento da arcada dentária, recomenda-se um novo exame dentro de três meses para uma nova análise do seu quadro evolutivo.”

Além de todos esses elementos, o laudo radiográfico ainda precisa ser assinado pelo radiologista e, em seguida, enviado ao cirurgião dentista. Vale lembrar que, no caso de um serviço de telerradiologia, os resultados devem ser enviados por meio de sistemas criptografados.

Essa prática garante o sigilo dos laudos, que trazem informações que dizem respeito apenas aos pacientes e, por esse motivo, não podem ser vazadas sob nenhuma hipótese.

Agora que você já sabe o que deve constar em um laudo radiológico, não deixe de sempre levar isso em consideração ao revisar os exames de seus pacientes. Desse modo, você poderá avaliar a qualidade ou não do serviço de radiologia que contratou.

Ficou com alguma dúvida sobre laudo radiológico? Quer compartilhar uma experiência que tenha acontecido com você durante a sua trajetória profissional como dentista? Então deixe um comentário no espaço abaixo! Sempre temos prazer em saber a sua opinião.